Odborné usmernenie na zjednotenie postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti k medicínskej tranzícii je pozitívny krok smerom k ochrane ľudských práv, ale má viaceré nedostatky

VYJADRENIE AMNESTY INTERNATIONAL SLOVENSKO
27. apríla 2022

Amnesty International Slovensko víta vydanie Odborného usmernenie Ministra zdravotníctva SR na zjednotenie postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti ku zmene pohlavia pred vydaním lekárskeho posudku o zmene pohlavia osoby administratívne evidovaného v matrike.¹ Toto metodické usmernenie je dôležitým krokom smerom k ochrane ľudských práv transrodových ľudí, pretože formalizuje medicínske postupy a vytvára doteraz absentujúci právny rámec pre poskytovanie zdravotnej starostlivosti v rámci medicínskej tranzície, ktorá je zo zákona predpokladom právnej tranzície. 

Dlho očakávané usmernenie je jednoznačne pozitívnym signálom, že Slovenská republika sa konečne zaujíma o práva svojich transrodových občanov a občianok. Napriek viacerým pozitívnym zmenám však usmernenie nespĺňa základné medzinárodné ľudskoprávne a medicínske štandardy. Amnesty International Slovensko preto považuje znenie a obsah viacerých bodov usmernenia za nedostatočné až sporné. 

Transrodoví ľudia čelia porušovaniu ľudských práv aj v krajinách, ktoré im umožňujú podstúpiť tranzíciu – vrátane Slovenska 

Amnesty International dlhodobo sleduje a dokumentuje ľudskoprávnu situáciu transrodových ľudí v Európe. Mnohé transrodové osoby čelia pri právnej a medicínskej tranzícii praktickým prekážkam a porušovaniu ich ľudských práv. Platí to aj v krajinách, kde je možné podstúpiť právnu a medicínsku tranzíciu. Práve nedostatočné alebo zastaralé postupy a právne normy porušujú právo transrodových ľudí na súkromný a rodinný život, právo na uznanie pred zákonom, právo na najvyššiu dosiahnuteľnú úroveň zdravia a prístup k adekvátnej zdravotnej starostlivosti, ako aj právo na ochranu pred mučením a iným krutým, neľudským alebo ponižujúcim zaobchádzaním a diskrimináciou. 

Na úvod je dôležité povedať, že právna tranzícia je na Slovensku v kompetencii Ministerstva vnútra, ktoré vykoná na požiadanie zmenu rodného čísla na základe lekárskeho posudku o zmene pohlavia osoby. Samotný fakt, že štát vyžaduje pri úradnej zmene dokladov lekársky posudok, je v rozpore s najnovšími štandardmi WHO a medzinárodne platnými normami v oblasti ľudských práv. MZ SR teda môže v odbornom usmernení manévrovať iba v rámci, ktorý mu určuje Zákon o rodnom čísle². 

Zároveň však platí, že súčasné znenie metodického usmernenia vyvoláva obavy, že transrodové osoby budú v procese medicínskej tranzície aj naďalej čeliť porušovaniu vyššie uvedených práv. Amnesty International Slovensko pripravila súbor upozornení a odporúčaní, ktorých zapracovanie by toto metodické usmernenie ako aj zákon o rodnom čísle zosúladilo s platnými medzinárodnými ľudskoprávnymi normami ako aj štandardmi WHO, ku ktorých dodržiavaniu sa zaviazala aj SR. 

Usmernenie nie je v súlade s Medzinárodnou klasifikáciou chorôb Svetovej zdravotníckej organizácie 

Úvodné ustanovenie metodického usmernenia hovorí o zjednotení postupov pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti „osobe s poruchou uvedenou v Medzinárodnej klasifikácii chorôb WHO (MKCH 10) v kapitole V. Duševné poruchy a poruchy správania, v časti Porucha pohlavnej identity, s kódom diagnózy F 64.0 s názvom transsexualizmus“. 

Svetové zdravotnícke zhromaždenie schválilo v roku 2019 nové vydanie MKCH 11³ (v orig. IDC 11), ktorá vstúpila do platnosti 11. februára 2022. WHO v dokumente vylúčila transrodovosť zo zoznamu duševných chorôb a porúch správania. Dokument zároveň nahrádza zastaralý a nesprávny pojem transsexualizmus výrazom rodová inkongruencia (resp. rodový nesúlad). Metodické usmernenie MZ SR z apríla tohto roka nepracuje s novou terminológiou a faktom, že transrodovosť už nie je považovaná za duševnú poruchu, ani napriek tomu, že tieto zmeny sú de facto staré viac ako 2 roky. 

Koniec nútených sterilizácií neznamená koniec nútených medicínskych úkonov alebo porušovania ľudských práv 

Psychiatrická diagnóza a nutnosť podstúpiť chirurgický zákrok alebo hormonálnu liečbu, pokiaľ nie je kontraindikovaná, ako podmienky pre žiadosť o úradnú zmenu rodu, sú v rozpore s modernými štandardmi WHO (viď predošlú kapitolu) a tiež s viacerými medzinárodnými dokumentmi v oblasti ľudských práv. Ako uvádzame vyššie, zrušenie požiadavky lekárskeho posudku pre úradnú zmenu rodu je v kompetencii MV SR. Avšak podmienky, za ktorých sprevádzajúci lekár alebo lekárka vystaví posudok potrebný pri úradnej zmene rodu, sú predmetom predmetného odborného usmernenia, ktoré má v plnej kompetencii MZ SR. 

Usmernenie v článku 6 ďalej špecifikuje podmienky vydania lekárskeho posudku, ktorý je podmienkou úradnej zmeny rodu, nasledovne: 

1) Lekársky posudok o zmene pohlavia vydáva osobe s diagnostikovaným transsexualizmom ošetrujúci lekár sexuológ alebo psychiater s najmenej päťročnou praxou v špecializačnom odbore ak: 

a) vykonané diagnostické vyšetrenia podľa štandardného postupu preukázateľne potvrdzujú diagnózu F 64.0, 

b) osoba s transsexualizmom podpísala informovaný súhlas a 

1. podstúpila chirurgický výkon zmeny pohlavných orgánov alebo sekundárnych pohlavných znakov, alebo 

2. hormonálnu liečbu v trvaní najmenej jeden rok a s časovým odstupom najmenej jeden rok od začatia hormonálnej liečby, počas ktorého žila v role opačného pohlavia, písomne vyjadrila ošetrujúcemu lekárovi skutočnosť, že počas tohto obdobia nadobudla presvedčenie, že trvalá, celoživotná a nezvratná zmena jej právnej identity, mena a priezviska je pre ňu jediným možným riešením; hormonálna liečba najmenej jeden rok sa nevyžaduje, ak je u osoby s transsexualizmom kontraindikovaná. 

Tretí Jogjakartský princíp⁴ hovorí, že „uznanie rodovej identity nemožno nikdy podmieňovať podstúpením lekárskych procedúr, a to ani chirurgickej zmeny pohlavia, sterilizácie či hormonálnej liečby.“ Aj keď Jogjakartské princípy sú právne nezáväzné a slúžia len ako odporúčania, ich znenie je v súlade s Medzinárodným paktom o občianskych a politických právach, ktorý sa Slovenská republika zaviazala dodržiavať. Článok 16 Medzinárodného paktu o občianskych a politických právach⁵ hovorí, že „každý človek má právo na to, aby bola všade uznávaná jeho právna osobnosť“. 

Ústava SR, Všeobecná deklarácia ľudských práv⁶ aj Európsky dohovor⁷ o ľudských právach zakazujú mučenie a iné neľudské alebo ponižujúce zaobchádzanie. Za jedno z najzávažnejších porušení zákazu mučenia sa v tomto prípade považujú nútené sterilizácie. Fakt, že usmernenie ruší povinnosť transrodových ľudí, ktorí majú záujem o úradnú zmenu rodu, podstúpiť kastračný alebo sterilizačný zákrok, je nesmierne dôležitým krokom smerom k dodržiavaniu ich ľudských práv. 

Nútená hormonálna terapia alternujúca chirurgický zákrok je však tiež problematická. Aj keď mnohé transrodové osoby majú záujem podstúpiť hormonálnu substitučnú terapiu a/alebo rekonštrukčnú operáciu genitálu či iné chirurgické zákroky, nútiť človeka podstúpiť ktorýkoľvek z týchto výkonov na právne uznanie jeho identity je v rozpore so zákazom mučenia a iného neľudského alebo ponižujúceho zaobchádzania, v rozpore s právom na uznanie právnej osobnosti a predstavuje zásah do súkromného a rodinného života. 

Rozhodnutie podstúpiť čiastočnú alebo úplnú medicínsku tranzíciu musí byť výsledkom dobrovoľného a informovaného rozhodnutia osoby, ktorá tento proces podstupuje. Formalizované postupy a podmienky, ktoré je nutné splniť na vystavenie lekárskeho posudku na účely úradnej zmeny rodu, by preto mali byť definované nezávisle od formalizovaných postupov poskytovania zdravotnej starostlivosti pri procese medicínskej tranzície. Nové metodické usmernenie MZ SR je nesmierne dôležitým krokom smerom k ochrane ľudských práv transrodových osôb. Na druhej strane však usmernenie neumožňuje ľuďom získať lekársky posudok na účely úradnej zmeny rodu bez diagnostiky psychickej poruchy a bez nutnosti podstúpiť akékoľvek biologické zásahy, čo ho kladie do ostrého protikladu k moderným ľudskoprávnym štandardom a štandardom WHO. 

Tento názor podporujú aj dve dôležité rozhodnutia vnútroštátnych súdov v Rakúsku a Nemecku⁸. 

Rakúsky Najvyšší správny súd dňa 27. februára 2009 rozhodol, že povinná operácia nie je podmienkou pre úradnú zmenu rodu (a mena). Prípad sa týkal transrodovej ženy, ktorá žila v súlade so svojou rodovou identitou a zároveň podstúpila všetky biologické zmeny s výnimkou rekonštrukčnej operácie genitálu. Žena na súde preukázala, že svoju rodinu nemôže nechať bez finančnej podpory a jej pracovná situácia jej neumožňuje niekoľkomesačnú práceneschopnosť potrebnú na podstúpenie rekonštrukčnej operácie. Súd v rozhodnutí vyzval na zmenu zákona a zrušenie pôvodnej požiadavky rekonštrukčnej operácie na úradnú zmenu rodu. 

Najvyšší spolkový súd v Nemecku vo svojom rozsudku uviedol, že „odborná verejnosť čoraz častejšie považuje operatívny zásah ako predpoklad úradnej zmeny rodu za problematický alebo dokonca neobhájiteľný“. Kľúčovým bodom je skutočnosť, že na úradnú zmenu rodu nie je potrebné vynucovať špecifický súbor operačných opatrení. 

Usmernenie spochybňuje schopnosť sebaurčenia transrodových ľudí 

Článok 3: Fáza stanovenia diagnózy, odsek 1 usmernenia hovorí, že „úlohou diagnostickej fázy je okrem stanovenia diagnózy, ktoré vykonáva sexuológ alebo psychiater aj posúdenie pripravenosti osoby s diagnostikovaným transsexualizmom žiť po zvyšok života v role opačného pohlavia ako je biologické pohlavie, ktoré zodpovedá jej pohlavným orgánom alebo vonkajším pohlavným znakom, prípadne karyotypu pri narodení.“ 

Každý človek má právo na sebaurčenie a na život v súlade so svojou identitou. Podmieňovať toto právo odborným posudkom je porušením ľudských práv transrodových osôb. Ako uvádzame vyššie, usmernenie ignoruje najnovšie závery Svetovej zdravotníckej organizácie a aj naďalej referuje o rodovom nesúlade ako o psychiatrickej diagnóze. 

Žiadny človek nepotrebuje psychiatrický posudok na to, aby mohol slobodne žiť v súlade so svojou identitou a mať prístup k zdravotnej starostlivosti. Štát nevyžaduje odborný posudok, aby binárnym cisrodovým ľuďom umožnil požívať ich základné práva. Ani v prípade transrodových ľudí (binárnych alebo nebinárnych) by to nemalo byť inak. 

Za sporný považujeme aj tzv. „real life test“ v prípade, že človek podstupuje hormonálnu substitučnú terapiu. Ako uvádzame vyššie, usmernenie v článku 6, odsek 1, písmeno b) uvádza, že lekársky posudok vydáva ošetrujúci lekár sexuológ alebo psychiater, ak osoba s transsexualizmom „podstúpila hormonálnu liečbu v trvaní najmenej jeden rok a s časovým odstupom najmenej jeden rok od začatia hormonálnej liečby, počas ktorého žila v role opačného pohlavia, písomne vyjadrila ošetrujúcemu lekárovi skutočnosť, že počas tohto obdobia nadobudla presvedčenie, že trvalá, celoživotná a nezvratná zmena jej právnej identity, mena a priezviska je pre ňu jediným možným riešením; hormonálna liečba najmenej jeden rok sa nevyžaduje, ak je u osoby s transsexualizmom kontraindikovaná.“ 

Takzvaný real life test je mnohými odborníkmi a odborníčkami, ako aj transrodovými ľuďmi, považovaný za nesmierne problematický. Kým osoba neprešla právnou alebo medicínskou tranzíciou, sociálna tranzícia a spoločenské vystupovanie v súlade s prežívanou identitou je pre mnohých ľudí náročné, a neraz aj nebezpečné. V mnohých prípadoch môže nútená sociálna tranzícia viesť k šikane a diskriminácii na pracovisku, v škole, vo verejnom, ale aj osobnom živote. Každá transrodová a nebinárna osoba má právo rozhodnúť o načasovaní a forme svojej sociálnej tranzície podľa vlastného uváženia. Štát nesmie transrodových ľudí nútiť podstúpiť sociálnu tranzíciu alebo vybraný súbor zdravotných výkonov tým, že ich kladie ako podmienku na získanie lekárskeho posudku, ktorý je nevyhnutný na podanie žiadosti o úradnú zmenu mena a rodného čísla. 

Usmernenie, resp. vzor Poučenia a informovaného súhlasu osoby s individuálnymi diagnostickými a liečebnými postupmi a rizikami spojenými so zmenou pohlavia, zároveň upozorňuje na „možné zhoršenie psychického stavu z dôvodu náročnosti okolností súvisiacich so zásadnou zmenou sociálnej role a s jej spoločenskou odozvou“ a na „nemedicínske riziká v rámci procesu zmeny pohlavia, ktoré môžu mať na jej súčasný a budúci život, jeho kvalitu a celkovú spoločenskú akceptáciu zásadný dopad, ktorý môže byť vo svojom výsledku aj negatívny.“ 

Napriek tomu, že ministerstvo upozorňuje osobu prechádzajúcu tranzíciou na riziká spoločenskej akceptácie po tranzícii, v samotnom metodickom odporúčaní otvorene ignoruje možný vplyv ročného real life testu na život osoby prechádzajúcej tranzíciou. Väčšina spoločnosti vníma človeka po prechode právnou, prípadne medicínskou tranzíciou v súlade s jeho alebo jej rodovou identitou. Ak vynútená sociálna tranzícia predchádza právnej a medicínskej, dotknutá osoba môže čeliť zvýšenej miere stigmatizácie, šikany a ďalším rizikám vrátane násilia. 

Obmedzená platnosť usmernenia vyvoláva obavy z neudržateľnosti a nesystémového riešenia 

Podľa článku 7 ustanovenia toto nadobúda účinnosť dňom jeho uverejnenia vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky (6. apríla 2022) a stráca účinnosť dňa 4. apríla 2024. 

Transrodoví ľudia na Slovensku čakali na vydanie usmernenia upravujúceho proces medicínskej tranzície dlhé roky. Mnohí ľudia, ktorí prešli tranzíciou, museli v tomto procese robiť nedobrovoľné kompromisy a podstúpiť neželané zákroky, ktoré mohli predstavovať porušenie ich ľudských práv. Poskytovatelia a poskytovateľky zdravotnej starostlivosti nemali bez usmernenia k dispozícii právny rámec, podľa ktorého by sa mohli riadiť, a to ich, ako aj ich pacientky a pacientov, dostávalo do zložitých a nejasných situácií. 

Časovo obmedzená účinnosť usmernenia vytvára oprávnenú obavu, že po uplynutí platnosti usmernenia – už o necelé 2 roky – sa poskytovatelia a poskytovateľky zdravotnej starostlivosti, rovnako ako transrodoví ľudia pred tranzíciou alebo v procese tranzície, opäť ocitnú v neistote a ich práva budú ešte viac ohrozené. Transrodoví ľudia aj poskytovateľky a poskytovatelia zdravotnej starostlivosti potrebujú systémové a dlhodobé riešenia, ktoré im dočasné odborné usmernenia nedokážu poskytnúť. 

Prvé reakcie z NR SR dokazujú, že práva transrodových ľudí na Slovensku potrebujú vyššiu mieru ochrany 

V reakcii na vydanie usmernenia sa objavili informácie o tom, že do NR SR by mal byť predložený návrh na novelu zákona o mene a priezvisku. Návrh by mal žiadateľom a žiadateľkám o úradnú zmenu rodu (v návrhu tzv. „zmenu pohlavia“) ukladať povinnosť absolvovať chirurgický zákrok do druhotných pohlavných znakov a činnosti reprodukčných orgánov žiadateľa alebo žiadateľky, aby tak úradná zmena rodu bola „v súlade so všeobecným vnímaním spoločnosti o rozdieloch medzi mužmi a ženami.“ 

Takýto návrh zákona by bol v rozpore s aktuálnymi medicínskymi a ľudskoprávnymi štandardmi a bol by nesmierne škodlivý pre práva a životy transrodových ľudí na Slovensku. Ak by bola právna tranzícia podmienená nútenými operačnými výkonmi a nútenou sterilizáciou, Slovensko by sa nielen vrátilo v čase, ale takáto legislatíva by bola v priamom rozpore s medzinárodným právom a medzinárodnými štandardmi v oblasti ľudských práv. 

Zhrnutie a záverečné odporúčania 

Amnesty International Slovensko oceňuje vznik metodického usmernenia, ktorého cieľom je sformalizovať postupy medicínskej tranzície a poskytnúť právny rámec poskytovateľstvu zdravotnej starostlivosti aj samotným transrodovým osobám prechádzajúcim tranzíciou. 

Napriek nepochybným pozitívnym zmenám, ktoré usmernenie prináša, predovšetkým odstránenie praxe povinnej sterilizácie a rozšírenie zoznamu lekárov, ktorí môžu vystaviť lekársky posudok na účely úradnej zmeny rodu, na psychiatrov a sexuologičky, považujeme usmernenie len za prvý krok smerom k skutočnej a plnohodnotnej ochrane ľudských práv transrodových osôb na Slovensku. Transrodoví ľudia sú plnohodnotnou súčasťou našej spoločnosti a zákon, ako aj lekárska a právna prax by sa k nim tak mali aj správať. Na to im musí právny rámec aj prax umožniť robiť autonómne a dobrovoľné rozhodnutia o svojich telách a životoch. 

Amnesty International vydala v roku 2014 publikáciu s názvom Štát rozhoduje o tom, kým som: Nedostatočný právny rámec pre tranzíciu v Európe¹¹. Tento dokument obsahuje viacero právnych analýz, ako aj súbor odporúčaní, ktoré by mali európske krajiny brať na zreteľ pri tvorbe legislatívy upravujúcej právnu a medicínsku tranzíciu a pri ochrane práv transrodových ľudí pred diskrimináciou a šikanou: